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- 取消药品加成 看病费降多少？医院避而不谈
- 来源：生活新报 发布日期：2009年12月03日 17:29
- 生意社12月3日讯 “以药养医”曾被多方诟病为造成老百姓“看病贵”的祸首。上周一，国家新医改的重要配套文件《改革药品医疗服务价格形成机制意见》（以下简称《意见》）出台，明确我国未来医改的重要方向之一是“降低药费，提高诊疗收费”。这一转变被诸多卫生界人士认为“改对了方向”、“能让老百姓明显感觉到看病费用下降”。
然而，对于这一医改方向能在多大程度上解决老百姓看病贵的问题，接受记者采访的诸多人士都不能给出一个明确的答案。“不管是‘以药养医’还是‘以技养医’，不一样都得老百姓掏钱养吗？”有患者对记者发出这样的疑问。也有医疗界人士直言，按照目前方向进行的新医改，实际上并未触及破解看病贵难题的根本，只是在现有基础上的一些小调整。“如果把诊疗收费、药费、检查费比作一只桶里的3个葫芦的话，我担心会出现的一个结果是：把药价葫芦按下去了，另外两个葫芦浮了上来，老百姓看病总体费用没有得到降低。”中国社会科学院工业经济研究所研究员、中国经济体制改革研究会公共政策研究中心主任余晖告诉记者。
取消药品加成 看病费降多少
医院避而不谈
取消药品加成后，看病费能不能真的下降？降多少？对这个问题，接受采访的不少医院医生、负责人大多避而不谈，理由是“云南省的医改方案尚未出台，对这一意见不好表述”。
据报道，有人做过测算，在病人的全部医疗成本中，医疗服务费比例低于10%，90%的成本由药费、检查费和医疗器械使用费等构成。
中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏在接受媒体采访时表示，医药价格改革在整个医疗体制改革中处于关键地位。按照《意见》所公布的医改方案，我国未来医改中将控制药品流通环节差价率，对流通环节差价率实行上限控制，并对高价和低价药品实行差别差价率控制，统筹开展公立医院销售药品零差价率改革。“实际上，云南省从2005年就开始逐步降低药品销售加成，云南省将会用3年时间逐步取消药品加成。”在接受本报专访时，云南省卫生厅厅长陈觉民说。在取消药品加成后，患者所承担的10个点加成负担，将由政府投入解决4个点，通过增设药事服务费解决3个点，提高医疗服务费的价格控制在3个点以内。由于药事服务费在进了医保后个人25%的自付比例很低，适当提高后的医疗服务费里边又有不少于一半费用是由社保承担了，几项合计下来，患者真正承担的比例不到2个点，这和现在医院有10%药品加成时的医疗费用相比，患者承担的费用将下降8%。
“政府目前不可能出台具体药价，只能原则性地提出一些方案。”云南省政协委员、昆明医学院教授、昆医附一院主任医师姚越苏表示，药价应该降多少，最后的评判标准是政府和老百姓都要满意：“市场会有一个磨合过程，直到老百姓感觉药价确实降下来了、合理了。”
药品招标采购药价能降多少
业界表示担忧
“招标要解决高药价问题，最重要是医院把药品数量、品种信息透露、透明化。”余晖说。
虽然《意见》明确了药品销售要实行零加成改革，但对于“基本药物集中招标采购后，药品的定价权谁说了算、能在多大幅度上挤压药品流通环节的利润空间”等问题，医药界人士依然担忧。
一位省级医院的负责人认为，通过全面实施国家基本药物制度，并对基本药物实行零加价，可以解决“以药养医”的问题，但即便实现了这一改革目的进入到“以技养医”阶段，还是存在从患者口袋中赚钱补助医院的问题。
某省级医院一位主任医师告诉记者，几年前他参加过一次政府组织的药品招标采购工作，到场后他才发现其实每种药品的价格，政府物价部门都已经制定好了，医院的专家代表在药品招标采购价上并没有发言权。这位人士说，由政府部门来制定药品的招标采购价，能在多大幅度上挤压药商的利润空间，普通人难以明白。
昆明某药品公司销售人员向记者透露，以他们所代理的某种中标药品为例，出厂价为8元，中标价就到了37块多，医院再按照一定的加成比例销售给患者。在不同厂家的同一种药品中，只有三分之一的药品是参与竞标的，其余三分之二的药品按照国家的有关规定销售，“这些未投标的药品在定价时，不管成本价多低，都会参照中标产品来定价”。而在实际销售中，医药公司代表总能找到让自己药品进入医院的办法。即便医院药品进行零加成销售，消费者仍然要为巨大的利润空间买单。
“《意见》提出的提高诊疗收费、药事服务费，还是依赖传统的政府定价模式来做。”余晖表示，如何去算这些费用，实际上找不到一个可以参照的标准。他说：“目前的招标制度最大的缺陷，是数量、种类不透明，可能造成二次招标。”
诊疗服务费用应该提到多少
15元内较合理
《意见》明确：适当提高医疗诊疗收费、通过增加药事服务费等技术服务性收费的改革方向。“根据我省情况，将正高职称的专家号费用提高到10元至15元比较合理。”业内人士说。
“做一个形象的比喻，拿政府之手去按动3部分收费的葫芦，按下一个可能漂起另外两个。最终可能出现的结果是，价格较低的药品按没了，价格较高的药品没按下去，最终医疗服务价格又要涨上来，从总体来看，我们还是担心未来医疗服务价格会整体上涨。”余晖告诉记者。
朱恒鹏表示，不可否认，医护人员的劳务价值确实没有得到应有体现，但部分检查收费动辄成百上千元，特别是医生热衷于过度用药、用高价药等行为，更让患者苦不堪言。而老百姓十分担心提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术等项目价格后，医生是否会更加细化、拆分各种诊疗服务项目，从而进一步加重患者负担。
云南省人大代表、云南省第三人民医院疼痛科主任姚本礼表示，现在专家的挂号收费是绝对偏低的，医技服务的收费总体上也很低，以我省医务人员的挂号费来说，正高职称主任医师的挂号费7元钱，副主任医师是5元钱。姚越苏也认为，省内专家的挂号费跟国内发达地区同级别的专家比起来差距也很大，北京、上海等地部分知名专家的挂号费达到两三百元。
“专家成长很缓慢。”姚本礼说，有人曾经测算过，培养一个正高职称的专家，需要投入大概100万元，适当提高体现医生技术劳务价值的医疗服务价格，有利于提高医务人员的积极性。《意见》中虽然说要适当提高诊疗费，但显然不会有大幅度提升，而总体算下来，药品降价的幅度肯定要比技术劳务费用提高的幅度大。
医药费用谈判供需双方博弈
患者没有胜算
《意见》提出，将积极探索建立医药费用供需双方谈判机制。但在垄断着卫生服务资源的医疗机构面前，明显处于弱势的患者方能有多少谈判的余地和筹码？
余晖指出，医疗费用由药费、检查费和技术诊疗服务费3部分组成。通过政府定价的方式，很难在3者之间找到一个让患者满意的均衡价格。建立医院与医保经办单位、医院与药品供应商，以及医院与患者之间的谈判机制，相对于之前患者在医疗费用上缺乏发言权的局面，确实是一个进步，也是值得进一步探索的。但由于医患双方地位的不平等，患者肯定是谈不过医生的。
“现在世界各国普遍流行的一个好的谈判机制，是普通门诊可以采取开放式或竞争性定点首诊制，普通门诊采取按人头付费制，急诊、住院和专科医疗服务采取以单病种付费为主的多元化付费方式等。”余晖说，这种方法是比较有效的，通过医保机构与医院、制药企业谈判，将每种疾病诊疗的费用控制在一定范围内。余晖认为，采取患者在3方机构谈判的基础上与医疗机构协商其他的费用，相对来说具有可操作性。
这个谈判机制可有效约束医院的大处方和滥用高价药等行为。但未来按照病种付费后，怎么来确定一种疾病的治疗打包价格？如果我们进行大量的数据采集和行政医疗的研究，把一个病各种各样的诊疗手段分析得非常清楚，包括它的用药弄清楚，就可以做出一个包来：把这个病治好要多少钱。
“如果在打包价之内，你能把病人治好了，省下的钱就可由医院获得。而如果在打包价之内治不好，医院要承担超额部分。”余晖表示，通过这样一种激励与约束相融的机制，既能解决好医院与医保经办单位之间的矛盾，也能让患者获得实惠，还能体现出医疗机构的公益性。
余晖指出，现在问题是大家虽然都认为谈判机制比较重要，但一直没能看到政府定价部门、社保部门和卫生部门坐到一起商量这个事情，大家还是习惯由政府定价自己来执行。
■观察
公立医院是改革“深水区”
业内人士：短期内看病不贵难实现
自今年4月初国家新医改总体方案出台至今7个多月来，每次新医改的相关配套文件出台都会触动大家敏感的神经。医改为什么这么难？难在哪里？
云南省卫生厅厅长陈觉民多次表示，除了要继续夯实基层医疗机构的软硬件设施、提高诊疗服务能力外，大型公立医院的改革实际上是整个医改的“深水区”，集各种矛盾与问题于一身，是新一轮医改绝不可能绕开的“堡垒”。
“卫生系统当然是愿意控制医院、保护医院的利益，卫生部门是很不情愿进行管、办分开的。”余晖告诉记者。昆明市一位长期观察医改的人士表示，从某种意义上说，新医改的实施，将在一定程度上打破现有的利益分配格局，也伤害了部分公立医疗机构的既得利益。公立医院改革牵一发而动全身，涉及对现有的补偿制度、收入分配制度、人事制度、管理制度等方面的大变动，公立医院改革已经超出了卫生部门的业务范畴。
“医改不可能一蹴而就。通过改革药费、诊疗费等细节问题，期望短时间内解决看病难、看病贵等问题，也是一种不现实的奢望。”该人士告诉记者。
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