"根据药品分类管理规定和终端市场竞争垄断程度,今后所有处方药、医保目录内非处方药(OTC药)、还有麻醉药品的原料药等,都要纳入政府定价的管理范围,其它药品实行市场调节。"
9月20日,在北京中关村生命科学园"中国生物医药发展峰会"上,国家发改委价格司医药价格处一位官员,就药品价格管理的改革思路作出上述表示。
目前纳入政府定价的药品有2400多种,约占市场上所有流通药品数量的20%和销售金额的60%。如果由医保目录扩大到所有处方药,业内人士估计政府定价药品将占到国内所有流通药品的50-70%,将进一步强化政府对药品市场的监管和控制。
发改委价格司医药价格处人士表示,在新近出炉的一份调研报告中,改革思路是对现行的药价管理模式作出大幅调整。而这份调研报告,是"配合医改整体方案的研究"。
强化监管
中国政府对药品价格的管理,走过了从全部管制到基本放开再到逐步加强监管三个阶段。1996年,针对药价不断上涨的趋势,价格主管部门开始把少数垄断性的药品纳入政府定价范围。2000年以后,根据<药品管理法实施条例>的规定,政府定价范围扩大到国家基本医疗保险目录和一些垄断性药品。
在此期间,发改委组织了20多轮次的药品降价,但受药品流通机制和以药养医体制的影响,"看病贵"问题并没有根本解决。
有发改委人士坦承,药价管理在抵制制药企业重复建设、促进医院合理用药、减轻群众医药负担三个方面,都没有达到预期效果,与各方期望还有一定距离。
调研报告指出,应该从扩大定价范围、制定合理差比价、划分中央和省级定价权限、限制流通环节加价等十个方面,对现行药品定价和管理机制进行调整。
其中一个重要内容就是将政府定价范围由医保目录扩大到所有处方药。调整将分两步完成:首先将化学药品和生物制品的处方药纳入政府管理范围;第二步再将中成药的处方药也纳入进来。
"对处方药管一块放一块,使得许多处方药游离在政府管理范围之外",上述发改委官员说,在以药养医的体制下,这种双轨制导致了药品不合理的临床替代,而且不利于企业公平竞争。
思路还进一步明确了中央和省级价格主管部门的定价权限:国务院价格主管部门负责基本药物目录(包括城镇居民、城镇职工和农村新型合作医疗三个目录)和一些具有垄断性生产的药品的价格制定;剩下其它的处方药品,由各省价格部门自行定价。
根据此一设想,纳入国家基本药物目录的药品,由政府定价并且作为医疗保险的报销价格。不同企业生产的同品种药品,价格允许超过政府定价,但超过部分由患者自己承担。而由国家定点生产的基本药物,原则上不得超过统一定价销售,而且不再实行招标采购,可以直接进医院销售。
抑制中间获利环节
控制流通环节加价率是另一重点。
此前多轮降价,并未收到预期效果,一个重要原因是,在医院补偿机制没有得到根本改观的前提下,单纯降价对中间环节的作用有限。
这使得继续降价面临两难困境:一方面各方面要求降价的呼声也很强烈;但另一方面,降价又无法触动医院和中间环节的既得利益,而直接冲击上游竞争本已十分激烈的生产企业,致使其对降价的承受能力进一步降低。
如何突破这种困境?关键在于严格限制流通环节加价率,抑制流通环节不规范的促销。至于上游的制药企业,调研报告认为,医药行业是高风险、高技术、高素质、高盈利行业,要允许企业获利高于工业平均利润。
例如,鼓励生产企业直接将药品销售到医院和零售药店并抑制代理商包销。"如果企业因条件所限需要找代理商经销,也不能按现在这种折扣方式支付市场费用",发改委人士指出,双方必须签订合同,以协议方式付款,而且生产企业有监督审查这些费用用途的义务。
对医院的加价率,调研报告也有明确考虑——在医药分业改革前,允许非盈利性医疗机构和防疫站销售药品加价不得超过15%;多家生产的仿制药品,加价额要以统一定价的药品为基础,实行同品种统一的加价幅度,以抑制医院使用高价药;在国家提高医疗价格和财政补偿幅度以后,药品加成还要进一步压缩。
此外,对于有关部门提出要实行零差价试点的单位,调研报告指考虑可以设置医师处方费、药师调剂费等收费项目。
利用价格政策鼓励创新,抑制企业重复建设和药品的不合理替代,也是这次药价改革的考量点。
对此,调研报告提出了一系列具体设想,诸如:专利药品放宽利润率控制标准,并允许专利保护期内价格的相对稳定;新上市的仿制药品,首仿药可以参考原研药品定价,或者在不高于原研药价格的基础上,按照实际成本定价,第二、第三仿制药的价格则按首仿药品的一定比例核减,后续仿制还要以更大比例核减;目前已经有多家仿制的药品,按平均成本核定价格,而且允许首仿药品在统一价基础上适当放宽;已经有可替代或者有可对比疗效的品种,要参照可替代品种的费用、疗效和安全性,根据临床使用的时间和普及程度等不同情况来定价,原则上选取首家研发上市或者首家仿制上市的剂型作为代表剂型。
合理性争议
"我们此前曾提出过类似的建议。"华北制药集团制剂有限公司总经理王志良说,考虑到处方药的购买方是医生,而使用方是患者,无法自主选择,在这种情况下,国家加强监管,相当于替广大患者出面谈判,维护他们的利益,这在大方向上是对的。但是对于OTC药,王希望设置一个过渡期,逐步放开价格上的政府管制,给市场以自由选择的权利和空间。
在对药品实行最高限价的同时,王还希望价格主管部门考虑设置最低限价。他认为,这样有利于从源头上治理当前药品市场不正当的恶性竞争,以维护用药安全。
但是也有市场人士认为,这套改革思路继续强化政府管制,没有实质性突破,反而表明政府对其职责边界、市场机制和游戏规则都不甚了然,仍在放大自己的权力。
北京和君咨询医药事业部总经理吴清功主张政府与市场相结合,引入民资,形成一个包括负责基础医疗和公共卫生的公立医院、研究性医院、针对高端人群的私立医院、专业性民营医院在内的医疗体系。他认为,医改触动以药养医体制后,药企和医院关系会有新的变化,药企将不再承担医院资金来源的责任,而回归其市场地位。
"在这种情况下,商品价格的形成机制就是市场供求关系。"吴担心,价格主管部门要求在药品外包装上标示价格,首先违背了供求关系,而关于首仿、二仿的有关规定,也会刺激企业为争取拿到首仿批文而公关审批部门,有违市场公平竞争的基本逻辑。
中国医药经济研究中心主任、北大教授刘国恩认为,政府定价本身就是计划经济的典型做法,上述改革思路是在不触动既有体制框架下的适当调整。
"这种渐进式改革虽然和社会的预期目标相比还有一定差距,但还是有值得肯定的地方。"刘举例说,原研药在没有可比价格可供参考的情况下,引入药物经济学思路,不再单纯根据生产成本,而是参考疗效来定价,"这就是一个很好的思路"。至于对现有体制"手术式的改革",他强调需要给政府以更多的时间。
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