作者：孙晨

　　2007年1月1日，卫生部部长高强表示，今年将积极研究制订医药卫生体制改革方案，从创新体制机制入手，加大政府投入，严格执业监管，维护公益性质，减轻群众负担。

　　有消息称，卫生部有关人士透露，医改具体方案将于6月份出台。这给出了争论已久的医改方案一个明确的时间表。

　　作为医改方案一个重要组成部分，药品招标采购曾经被人们看成解决看病贵的“福音”。然而在实施过程中，这个政策逐渐演变成“过程秀”。

　　一线调查

　　发改委组织座谈

　　各利益方“集体炮轰”药品招标

　　“由于各地药品招标都定价过低，我们公司已经决定，把一个用于晚期癌症患者的药品撤出中国市场。”2007年新年伊始，一家跨国药企的药品招标专员给记者带了一个令人遗憾的消息。

　　这位专员告诉记者，就在十几天前，国家发改委通过与企业座谈的方式，搜集、准备着“发改委版本”的医改方案，希望解决药品招标采购中出现的种种“异化”现象。

　　据与会者透露，2006年12月22日上午，座谈会在中国医药集团总部大厦911会议室里召开。国家发改委价格司多名官员与十多家制药公司、行业协会面对面讨论医药流通领域的改革重点——药品价格和药品招标采购。

　　“炮轰”事件由此而发。业内人士评价说，“炮轰”是各利益方对药品招标采购“怨言”的一次集中释放。

　　“集体炮轰”现行药品招标政策

　　“几年来，我们一直呼吁停止药品招标采购。现在我依然坚持：应立即叫停这个政策。”代表着制药企业利益的中国化学制药工业协会的一位资深专家率先“开炮”。

　　“也许全面停止招标是不可能的，国家政策仍然是要继续推行招标采购。”该协会一位高层人士接着说：“现在的药品集中招标采购简直变成了第二次政府降价。”这位高层人士的潜台词是，从1997年起至今，国家发改委已经对不同药品的最高零售价进行了20次降价。但在国家发改委降价后，各地方的招标采购环节又制订出更低价格，出现了所谓的“第二次降价”。

　　“药品价格并不能无休止地降低，医药企业如果没有合理的利润空间，长期亏下去，还怎么生存？更不用谈创新和发展了。”上述高层人士说。国家发改委2006年公布的医药行业经济运行分析报告称，一季度，中国医药工业利润增速大幅下滑，跌至历史低点——近1/3的药企亏损。来自南方医药经济研究所的数据也显示，2006年中国医药工业生产和商业销售增幅下滑，亏损面达到1/4。

　　“欣弗事件、齐二药事件等质量问题连续爆发也说明，下一步改革中招标采购不能再盯着降价不放，应把重点转到药品质量上。”该高层称。

　　“现在的招标办和招标中介公司是只管招标，不管采购。”一家药企抱怨道。

　　“没错，我们每次中标，价格都被压得很低，但采购量却没有保证。”另一家企业附和道。

　　“我们中标只不过是刚刚迈过了一个市场准入的门槛，人家不用你的药，你就只能等着(药品)过期后拉回去。”一家跨国药企总监的话题引起了与会者的共鸣。“没有对招标方在采购量上的制约，招标就失去了意义。”另一家企业补充道。

　　“还有医院的回款账期问题，谁来管？”

　　“中介公司不管回款，医院想拖就拖，这叫什么招标采购？”

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　　一时间，911会议室“硝烟弥漫”。

　　医药企业们说，这些问题还只是中国医药流通环节改革中的冰山一角，他们实际遇到的问题还要复杂得多。

　　不堪低价跨国公司药品告别中国

　　“我们把一个用于晚期癌症患者的药品撤出中国市场，也是出于无奈。”上述跨国药企的招标专员说。

　　“该品种是一个在临床上很有名的抗肿瘤注射液。其有两种规格，0.2毫升规格(指有效成分含量)用于初期肿瘤患者，0.8毫升规格的剂量大些，专门用于晚期肿瘤患者。两者在专利技术、生产工艺、物质配比方面完全不同，并非简单的浓缩与稀释的关系。”这位专员说，“从成本核算角度讲，0.8毫升规格的成本至少比0.2毫升的高出6倍以上。”“但各地的招标办并不这样认为，他们发现0.2毫升规格的价格比较低，就在这一规格的价格基础上，按照招标规则中《药品差比价规则》规定的系数乘上2.89倍，硬性定下了0.8毫升规格的最低招标价。这个最低价比我们的成本价还低很多。最终，公司总部决定把0.8毫升规格的药品撤出中国市场，以免亏损。”

　　与这家跨国公司想法不同的是一家国内药企老总。这位来自东北一家药厂的副总在接受记者采访时说：“2006年，广东和四川分别推出类似的招标模式，都是先把限定好的价格挂在网上，让企业直接投标，高于限价的报价无效。这种直接由政府来主持的招标采购模式一上来就把价格压得很低，甚至低到我们批发价的35%或40%。可再低我们也得去投标，不然，丢了市场，再想拿回来就难了。”

　　“国家政策就是要挤压流通环节的虚高药价。”一位原广东省招标办的人士说，“我们计算招标最低价的步骤都是有据可查的。”据他介绍，一般来说，定一个药品的最低价主要有三个依据：

　　首先是通过各医院的“进、销、存”系统调查药品在当地医院历年的最低价，找到某个品种曾经出现过的最低价格。

　　第二，调查药品在其他地区的招标最低价：“它既然在人家那里可以卖这么低，怎么不能在我们这也卖这么低呢？”

　　第三，根据国家发改委出台的《药品差比价规则》罗列的各种剂型、包装、规格换算公式来推算药品最低价格。例如，一种阿司匹林药片最低价格是每片1元，每片药含有2毫克有效成分。那么，当每片含有4毫克有效成分的新规格阿司匹林来招标时，它的最低价就要在1元的基础上乘以《药品差比价规则》规定的系数1.7，算出新规格药品的价格。

　　但来自企业的人士并不认同招标办的上述依据。“同一厂家、规格的药品，之所以在全国各地的价格有差异，是因为各地区的商业环境和消费环境不同，不能无视这种商业差异，一味追求最低价。”一家药厂负责招标采购的专员指出，各地的招标办基本都是如此定价的，“他们这样做简直是打乱了基本的商业规则。”

　　该专员举例说，“我们在广东省招标的价格是全国最低的，福建省招标办看到了，就提出要我们按照广东的价格来招标。但我们企业多年来与广东的医院和代理商关系最好，当地的要货量最大，给我们的回款也很及时。为了鼓励他们才给他们最低价的，这是彼此互利的商业规则。而福建那边要货量小、回款历来很难，跟广东没法比。如果我们把广东的价格给了福建，这必然会引起广东那边的不满。可不给又不行，否则福建不让我们进入他们的市场。这是逼着我们破坏商业规则啊。”

　　没有授权，居然也能“替”人投标

　　据一位2006年曾参与苏州市招标办工作的人士介绍，2006年在苏州市举行的药品集中招标采购会上推出了两个新举措：一，合法的医药商业企业不必出具药品生产企业的“投标委托授权书”就可替生产企业投标；二，从2006年6月起每月招标一次。

　　“我们是为了鼓励商业企业参与竞争、降低药品价格才这么做的。”这位招标办人士说，“商业企业谁有本事拿低价，谁就中标。另外，我们也希望通过连续竞标，探一探底，看看药价到底能降到什么水平。”

　　然而，这两招却让一些生产企业颇为尴尬。一家制药企业的招标专员说，第一个月竞标结束，他们企业所委托的商业公司因为价格稍高而没能中标，而一家“名不见经传”的小商业公司却“替”他们药厂中标了。

　　“我们事先根本不认识他们。他们的中标价格极低，我们根本没法供货，于是他们就找我们谈判。”该药厂招标专员说。

　　“起初我们不想谈，因为招标合同中规定，中标单位必须及时供货，如果违约就将被处罚金。但后来发现，他们(中介)根本不怕这个，因为苏州的招标并不规定用药量，只要有几盒药送进医院就算履约。他们还真从外省搞了十几盒药送进了医院！”这位专员无奈地说，“我们后来只好跟他们谈判，给了他们一份其他地区的代理授权，交换条件是：从下个月开始，他们不再拿我们的品种去竞标，扰乱价格。”

　　“苏州招标给我们添了这么多乱，根源在于招标办一味地追求降低价格。”这位专员感叹道。“居然连投标企业的委托书都可以不要！全都乱套了。如果这个小商业公司是做假药的，那么他们就能通过这个途径把假药送进医院，而我们可能还蒙在鼓里呢。”

　　疲于奔命：一年招标300多场

　　佟先生是一家国内制药企业市场部副总监，专门负责招标事务。他的办公桌下有一个结实的拉杆箱，里面备着一套正装和日常用品，“一旦需要出差，我能收起资料，提上箱子就走。”

　　对佟先生来说，一年365天，“奔命”似的打“飞的”去各地解决招标采购问题，让他具备了“站着也能打呼噜”的本领。

　　“一年中大大小小至少300多场招标，一个也不敢落下呀。除非我们放弃某个市场”。 佟先生说，“有的地方，省里招完标，市里又招，接下来，还有区里的、县里的……政府试点试得过度了，我们都疲于奔命。”

　　据佟先生介绍，300多场招标中，他们企业直接参加投标的有280多场。为了节省开支，只把剩下的30多场交给当地的商业公司代理，“现在全国各地的药品招标采购，从时间、方法到标准是五花八门。四川模式、宁夏模式、广东模式……我们要迅速地在各种招标模式、招标规则之间不断进行切换。” 佟先生苦笑道。

　　“累点不怕，关键是中标之后，我们能卖出多少箱药，各地招标都不承诺购货量。招标只是取得市场准入资格。每家医院具体要多少货，还需要我们自己去公关。这和以前没搞招标时几乎一样，只不过我们的药价和利润都少多了。” 佟先生透露。

　　“不过，比起我们市场部的另一位总监我还算好的。那位老兄是负责回款的，他经常是愁得直揪头发。”据佟先生介绍，回款是最难的一项工作，虽然一般在医院、中介和企业签订的三方合同上都注明回款期为3个月，但很少有医院遵守。

　　“能半年回款的，我们就烧高香了。一年不回款的多得是。还有几年不回款的呢，那也得跟他们做，不然(药款)全都要不回来了。” 佟先生显得很无奈。

　　招标“异化”

　　我国药品集中招标采购政策文件的起草者之一、中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法，对于目前药品招标中产生的矛盾十分无奈，他认为：“现在的药品招标已经异化了，距离2001年时国家确定的药品集中招标采购政策所确立的目标越来越远。”

　　在李宪法看来，医院药品采购过程中引入国际通行的招标方式，利用信息化技术提高效率，做到公开、公正和诚实信用，这是一个进步。但政府从2001年开始在实施集中招标采购的同时全面推行的“顺加作价”政策，导致了这项政策走向“异化”。

　　在还没有实施“顺加作价”的时代，医院可以获得丰厚的售药利润。举例而言，一盒头孢匹胺冻干粉针剂的最高零售限价是130元，批发价是每盒100元，医院通过集中招标采购可以以80元的低廉采购价购进。医院在销售给患者后可以获利50元，作为“以药养医”的本钱。

　　但“顺加作价”施行后，凡参加集中采购的药品，其新零售价不再是130元，必须按照公式“集中采购的药品零售价格＝批发价×（1＋规定的流通差价率)”计算(现行“流通差价率”为15%)。按此计算该药新零售价＝100元×(100%+15%)。医院的利润就是那15%，也就是15元。比起原来50元的利润相差甚远。这个“顺加作价”政策使医院利益受到空前的挤压。

　　“集中招标采购原本是为了转换医疗机构采购模式、规范医疗机构购药行为，如今却逐步异化为‘二次限价’，以至生产企业被招标砍价，砍得很难受；医院失去了既得利益也难受；流通企业对利润变薄也开始不满，于是都开始反对招标采购。”李宪法对此很有感触。

　　据悉，就在医药企业集体“炮轰”药品招标采购后的第四天，国家发改委价格司再次邀请药品招标中介公司代表进行了类似的座谈。

　　而来自卫生部的消息透露，2007年1月上旬，卫生部也将分别邀请生产、流通企业和医院代表座谈，讨论“卫生部版”的药品集中招标采购的改革方案。

　　此前，卫生部已经多次公开表态，看好药品招标的四川挂网模式和广东网上招标模式，拟在2007年推广。有专家认为，从目前相关政府部门紧锣密鼓的行动来看，2007年的药品招标采购政策或许会出现新变化。

　　透视

　　药品招标“异化”之路

　　“我国公立医疗机构对药品集中采购的探索是从1993年起步的。”中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法回忆说，当时的河南省卫生厅之所以要推动药品集中采购，是因为在20世纪90年代初，医药购销中开始出现不正之风，损害了医疗机构的药品经营利益。

　　“虽然那时候敢收回扣的人还不多，但卫生部已经要求各地采取有效措施，纠正医药购销中的不正之风。”当时在河南省卫生厅任职的李宪法接下了这个任务。

　　经过调研，李宪法摸清了问题的根源：一，国家对医院的补偿机制不到位；二，在向市场经济转型期，医药销售竞争逐渐激烈，回扣成了市场竞争的工具。

　　于是，一个基于让医院集体利益(不是个别人利益)最大化、让灰色折扣转为明折明扣的想法逐渐在李宪法的心中成形。

　　“当时的做法很简单，就是采用公开遴选的办法，把郑州、洛阳的7家药品主渠道批发企业确定为‘定点企业’，规定省直医疗机构只能在定点企业采购药品。这样就可以把定点企业的采购批量做大，而定点企业则承诺，按照薄利多销的原则，增加对医疗机构的折扣让利。”李宪法介绍。

　　“当时的价格主管部门并没有实施‘顺加作价’。医院药品的购进价格降低了，零售价格不变，于是医院的进销差价就提高了，利润增加了。试行定点采购的第一年，就给医院带来了相当可观的收入。医院的药品销售效益大约提高了10%。”李宪法记得，当时的卫生厅纪检组曾展开对“定点采购”的专项检查，最后认为，集中采购有利于遏制药品购销中的不正之风，实现医院药品采购利益的最大化，应该大力推行。

　　1995年，河南的药品集中采购试点受到了国家卫生部的表彰，先后有十几个省市来到河南参观考察，从此，药品集中采购、联合采购在越来越多的地区试行。

　　到1998年底，卫生部开始调研、制定医院药品集中采购政策。2001年，药品集中招标采购正式开始在全国范围推行。与此同时，由原国家计委提出的另一项有效降低药价的政策——“顺加作价”也开始与药品集中招标采购同步实施了。这一政策直接导致医院的售药利润大为削减，打乱了医院原先“以药养医”的“算盘”，使医院不得不转而通过“大处方”、“过度用药”等方式来从患者身上获取补偿，“看病贵”并没有从根本上得到解决。

　　声音

　　药品生产企业：我没赚钱，中介凭啥收费？

　　“一般中标药除了要交3‰的中介服务费外，个别地方的招标还有一个潜规则：中标一个药品品种要给中介公司1000元至3000元，中100个品种就是30万元。”一位制药公司人士说，“这些中介公司的运作削减了我们的利润。”

　　但中介公司也有自己的苦衷。“现在的药品招标已经不再是采购，而是限价。而限价行为本应该由政府操作，现在却落到了中介公司的头上，我们哪里扛得动这杆大旗啊？”国内一家知名药品招标中介的业务总监说，“从根本上讲，企业的怨气来自限价，我们只是替罪羊。”

　　这位中介公司的业务总监说，“医院和招标办是购买方，人家是强势群体。我们能不能在人家的地盘里做中介服务都要听人家的。你说，我们能板着脸，强行要求他们按时回款、履约采购量吗？我们做不到这些，所以投标企业就不愿意交钱。至于那些收1000元到3000元中标费的小公司，纯属违法的，我们大公司可不敢。”

　　国家发改委：招标办定药价是否越权？

　　“现在，越来越多的省、市招标办都事先定出药品最低零售价。对此，卫生系统过去也认为这是越权定价行为。但现在说法变了，说这是医疗单位作为招标药品使用方对投标方提出的一个价格购买意向。这么一说，让我们发改委也不好说话了。” 国家发改委价格司的一位官员对此表示不满。

　　目前，发改委是唯一的权威定价部门。而药品招标采购办公室(由卫生、纠风、纪检、物价、药监、工商等多个单位联合组成)作用之一却是在发改委降价的基础上，通过招标采购再次降低药价。

　　“药品招标办的定价行为已经与发改委调控价格的职能发生冲突了。我们提议，到底招标办能不能拥有定价权，这需要在下一阶段的改革中，请政府认真考虑。”一位行业协会人士说。

　　访谈

　　“以药养医”不解决 招标采购难见效

　　访中国医药企业竞争力研究课题组主任李磊

　　《中国经营报》：一年要搞300多场药品集中招标采购，各地方的这种做法有必要吗？

　　李磊：这样做的根本原因是各地方政府的政绩观在作怪。各地分级、多次搞药品招标采购是一种变相的“多次降价”。但这些地方为了挤压医药流通环节利润、让利于民、暂时缓解来自社会或上级的压力，必须采取权宜之计，因为他们需要获得“医改的阶段性成果”。

　　《中国经营报》：目前药品集中招标采购出现的问题，主要原因在哪里？

　　李磊：“以药养医”、“以药补医”的机制得不到根本的解决，“以降价为主要目的的集中招标采购”是不可能取得积极效果的。许多地方的探索性实践最终归于失败就能说明问题。唯有全面推进“三项医改”(基本医疗保险制度改革、医疗机构和药品流通体制改革)，加快“医药分家”步伐，解决“以药养医”弊端，提高国民医疗保险水平，才能从根本上解决目前招标采购的问题，让这项政策真正见效。

　　《中国经营报》：药品集中招标采购面临的矛盾不解决将会有什么后果？

　　李磊：药品集中招标采购这一改革，已经让医药生产经营企业承担了“本不应该承担”的社会责任。如果这一矛盾得不到解决，将最终导致一些药品生产企业铤而走险，进而被“逼良为娼”或“含恨退市”。质量低劣的药品不时出现、临床所需150多种低价无利的药品却无人供货，这些现象正在损害着消费者的利益。如果听之任之，有关部门以解决老百姓“看不起病，吃不起药”为着力点的改革措施(如药品集中招标采购等)，将有“竹篮打水一场空”的风险。

　　链接

　　招标降价浙江“失利”

　　在药品招标的统计数据中，“药品进销差价率”是考核中标药品销售利润的重要指标，这个数值越小，说明医院销售的中标药品利润也越少。

　　浙江省在彻底执行招标采购的“价格砍刀”政策后，靠中标药品赚钱赢利的空间正在缩小。该省的“药品进销差价率”从2003年的39.90%、2004年的29.16%，一路降到2005年的26.24%。

　　但浙江百姓们的人均门诊药费支出却逐年增加，从2003年的67.11元升至2004年的67.32元，并继续升至2005年的71.83元。人均住院药费支出也同样逐年递增(2003年227.47元，2004年229.38元，2005年264元)。

　　这两组数据表明：表面上，医院靠招标采购压低了药价、缩小了利润空间，但实际上医院的药费收入并没减少。

　　那么医院是怎么“曲线”赢利的呢？

　　据有关专家分析，医院的操作手段有很多，例如，医院可以以临床需要的名义给患者多开非中标的高利润药品，或让患者过度用药(能用一种药解决问题的却要多开四五种药)等，以便增加药费收入。由此可见，以降药价为终极目的的招标采购，其结果并没能真正解决“看病贵”问题。